В конце девяностых Дэниелу Брауну позвонил адвокат из Нового Орлеана.
Группа взрослых людей подала иск против католической церкви. В детстве все они жили в приюте Madonna Manor, и все заявляли, что подвергались там сексуальному насилию со стороны священников. Дело было громким, и защита утверждала, что воспоминания ложные. Брауна пригласили как эксперта — провести независимое обследование истцов.
Он работал так, как работал всегда в судебных делах: по два полных дня на человека, шестнадцать-двадцать часов очного тестирования. Личностные опросники, клинические шкалы, структурированные интервью, психофизиология — и . Всего около тридцати человек.
Он не искал ничего про привязанность. Он собирал доказательства для суда. То, что обнаружилось, было побочным результатом — и оказалось важнее самого дела.
Выборка, которую невозможно собрать нарочно
Чтобы понять, почему это исследование ценно, нужно оценить, какая у Брауна оказалась выборка.
В обычном исследовании травмы сравнивают людей с разной травмой: у одного было одно, у другого другое, в разном возрасте, разной длительности. И потом гадают, чем объясняется разница в исходах — тяжестью пережитого, возрастом, поддержкой семьи, генетикой.
Здесь всё было иначе. Одни и те же насильники. Одно и то же учреждение. Один и тот же возраст детей. Один и тот же временной промежуток. Сопоставимая длительность.
Практически всё, что обычно путает картину, было выровнено. Различались эти люди по одному признаку — какая привязанность у них была до приюта.
Такую выборку нельзя собрать намеренно; её можно только встретить.
Что показали данные
Примерно половина истцов по интервью оказались надёжно привязанными. Вторая половина — ненадёжно, и в большинстве случаев дезорганизованно.
Дальше Браун посмотрел на диагнозы.
Те, кто пришёл в приют с надёжной привязанностью: посттравматическое расстройство, тревожные состояния, у части — симптомы. Тяжело, но узнаваемо. И при этом: ни одного расстройства личности. Ни одного серьёзного диссоциативного расстройства. Ни одной множественной зависимости.
Те, кто пришёл с дезорганизованной привязанностью: у всех до одного пограничное или смешанное расстройство личности. У всех — выраженная . У всех — несколько зависимостей сразу.
Не «чаще», не «в большинстве случаев». У всех.
Позже Браун удвоил выборку, добавив людей, пострадавших от других священников в других местах. Разницы между группами не нашлось — картина повторилась.
Чтобы понять, насколько это разные исходы, стоит представить обе жизни через сорок лет.
Второй. Третий брак, ни одной работы дольше года. Пил, потом перешёл на другое, потом были таблетки. Диагнозов набралось столько, что каждый новый врач ставит свой. Помнит приют кусками, часть лет просто отсутствует. Про себя говорит, что с ним «всегда было что-то не так», и относит это не к приюту, а к себе — как свойство.
Один и тот же приют. Те же люди. Те же годы.
И третья, самая неудобная деталь. Второму никто не поверит охотно: он путается в датах, противоречит себе, его показания легко разбить в суде. Первому поверят, потому что он рассказывает связно.
То есть тяжесть последствий работает против пострадавшего — чем сильнее человека разрушило, тем менее достоверным свидетелем он выглядит.
Что из этого следует
Вывод, который Браун сформулировал сам, звучит так, что его стоит перечитать дважды:
То, что называют комплексной травмой, — это не комплексная травма. Это , отягощённая более поздним насилием.
Разберём, что тут сказано.
Коморбидность (comorbidity) — когда у одного человека одновременно несколько диагнозов. Не осложнение основного, а именно несколько самостоятельных.
Под комплексной травмой обычно понимают не одно расстройство, а набор: посттравматическое плюс плюс тревожное плюс соматоформное плюс расстройство личности плюс зависимости. Восемь-девять диагнозов у одного человека.
Раньше это объясняли накоплением: травма была не разовая, а повторяющаяся или крайне тяжёлая, и оттого последствия множественные. Логика простая — больше вреда, больше поломок.
Данные Брауна говорят другое. Вред был одинаковый. Разошлись не последствия травмы, а то, на что она легла.
Первое стоит на нормальном фундаменте: трещины в стенах, выбитые окна, обвалившаяся штукатурка. Ремонт долгий, но здание стоит.
Второе строили на просевшем грунте, и это было видно ещё до толчка — перекос дверей, щели. После землетрясения оно складывается целиком.
Ошибка, которую делали десятилетиями, — считать, что второе здание пострадало сильнее, потому что землетрясение там было мощнее. Землетрясение было то же самое.
Кто оказался самой уязвимой мишенью
В тех же данных обнаружилось то, чего никто не искал, и что переворачивает интуицию.
Часть истцов по интервью оказались надёжно привязанными, но с избегающими чертами: в целом связный рассказ, но с приглушённой .
Именно эта группа чаще других становилась жертвой. Не самые тревожные, не самые дезорганизованные — а те, кто выглядел вполне благополучно.
Логика, которую восстановил Браун, безжалостна в своей простоте. Этим детям чего-то не хватало дома — обычно отцовского внимания. Они не были в остром бедствии, но у них был дефицит, о котором они сами толком не знали. И священник, выделявший ребёнка, дававший ему особое внимание и статус, попадал ровно в этот дефицит.
Почему более избегающие дети оказались защищённее, Браун объяснил так: они не подпускают никого вообще и не соприкасаются с собственной тоской — система деактивирована вместе с потребностью. Соблазнить можно того, кому чего-то хочется. Тому, кто себе не позволяет хотеть, предложить нечего.
Отдельно Браун отметил кумулятивный эффект: после насилия избегающие черты у этих детей усиливались. Изначальная приглушённость плюс новый опыт того, что близость опасна.
Почему диагнозы вводят в заблуждение
Отдельное следствие, которое стоит проговорить, потому что оно касается любого, кто когда-либо получал диагноз.
Психиатрическая классификация описывает симптомы, а не причины. Диагноз ставится по тому, что человек предъявляет: тревожится — тревожное расстройство, не может остановиться в еде — расстройство пищевого поведения, теряет время — .
Это разумно устроено для назначения лечения симптомов. Но создаёт систематическое искажение: набор диагнозов выглядит как набор отдельных болезней, случайно собравшихся в одном человеке.
Данные Брауна показывают другое устройство. Восемь диагнозов — не восемь болезней. Это восемь проявлений одного нарушения, каждое из которых получило собственное имя, потому что смотрели с восьми разных сторон.
К врачу он приходит с болью в колене, болью в спине, головной болью от постоянного напряжения и бессонницей.
Каждую жалобу можно лечить отдельно, и каждое лечение немного поможет. Но пока не найдут перелом, всё будет возвращаться.
Разница только в том, что перелом виден на снимке, а нарушение привязанности — нет.
Отсюда практическое следствие, полезное лично: число диагнозов говорит не столько о тяжести, сколько о том, что искали не там. Человек с восемью диагнозами не в восемь раз больнее человека с одним. Скорее всего, у него одно нарушение, которое хорошо маскируется, потому что проявляется всюду.
Почему это меняет лечение
Практический вывод отсюда — самый важный в книге, и подробно мы вернёмся к нему в шестнадцатой главе. Но сформулировать его нужно здесь, потому что он следует прямо из данных.
Стандартная терапия травмы устроена в три фазы: сначала стабилизация, потом переработка воспоминаний, потом возвращение к нормальной жизни. Она хорошо работает — для тех, у кого есть на что опереться.
При она не работает и делает хуже. Человек, у которого нет ни регуляции возбуждения, ни внутренней опоры, при попытке переработать травматические воспоминания не перерабатывает их, а рассыпается: теряет связность, дезорганизуется сильнее прежнего.
Браун со своей группой поменял порядок: сначала привязанность, потом травма. И обнаружил, что у пациентов с восемью-девятью диагнозами состояние выправляется за два-три года без переработки травмы вообще — а если она и требуется в конце, то проходит просто и коротко.
Прежде чем вправлять кость, человеку дают обезболивающее. Не потому, что боль сама по себе вредна, а потому, что без обезболивания он дёрнется, и врач сделает хуже, чем было.
Переработка травматических воспоминаний — это вправление. Регуляция возбуждения и внутренняя опора — обезболивание. Делать первое без второго не «тяжелее», а технически невозможно: человек дёрнется.
Разница только в том, что при переломе отсутствие обезболивания видно сразу, а здесь ухудшение растянуто на месяцы и легко списывается на то, что «случай сложный».
Это переворачивает привычную последовательность. Не «сначала разберёмся с тем, что было, потом станет легче жить», а наоборот: сначала строим то, чего не построили в младенчестве, и значительная часть последствий уходит сама.
Как это работает при отдельных расстройствах
Общая связь понятна, но полезно разобрать конкретные механизмы — иначе «привязанность влияет на всё» звучит как объяснение, которое ничего не объясняет.
Тревожные расстройства. Прямее всего связаны с . Человек, у которого не построен механизм торможения, живёт с постоянно повышенным базовым уровнем. Тревожное расстройство здесь — не отдельная болезнь, а хроническое состояние системы, которая умеет разгоняться и не умеет останавливаться.
Депрессия. Связь сложнее и идёт через два разных пути. Первый — через утрату: после смерти близкого. Второй, менее очевидный, через избегающую стратегию: человек, отключивший потребность в близости, годами живёт без того, что даёт людям энергию, и постепенно выхолащивается.
Зависимости. Разбирались в главе про : при отсутствии внутренней регуляции вещество становится единственным работающим переключателем состояния.
Расстройства пищевого поведения. Здесь исследования устойчиво показывают повышенную долю ненадёжной привязанности, а среди пациентов заметно чаще встречается в отношении утраты или насилия.
жалобы. Тело как единственный доступный язык. Если человек не научился различать и называть свои состояния, они выражаются напрямую — головными болями, желудком, спиной. Механизм разбирается подробно в тринадцатой главе, где этому есть отдельное имя.
Если у вас есть один из этих диагнозов и лечение помогает частично — это не обязательно значит, что подобрали не то лекарство или не того терапевта.
Возможно, работают с верхним этажом, тогда как проблема на нижнем. Симптом при этом действительно ослабевает, но возвращается, потому что то, что его производит, не тронуто.
Возражение: не сводится ли всё к привязанности
Здесь необходима оговорка, без которой глава превращается в тот тип объяснения, который объясняет всё и потому ничего.
Привязанность — не единственная причина. Генетическая предрасположенность существует и весома. Биохимия существует. Обстоятельства жизни — бедность, война, болезнь — влияют независимо.
Связь статистическая, а не механическая. Ненадёжная привязанность повышает вероятность, а не гарантирует. Люди с живут без единого диагноза; люди с надёжным заболевают депрессией.
Направление связи местами неясно. Мы наблюдаем взрослых и восстанавливаем их детство по интервью. Насколько точно — вопрос, на который у метода нет полного ответа.
Правильная формулировка выглядит скучнее эффектной: привязанность — не причина всего, а фактор уязвимости, который определяет, во что превратится нагрузка, если она придёт.
Что и показало исследование Madonna Manor: нагрузка была одинаковой, разошлось то, на что она легла.
Что защищает
Разговор о факторах уязвимости оставляет половину картины. Стоит сказать и о том, что в тех же данных выглядит защитой.
Одна надёжная связь достаточна. Не обязательно оба родителя. Ребёнок, у которого была хотя бы одна фигура, отвечавшая надёжно, — мать, отец, бабушка, иногда учитель — оказывается заметно устойчивее. Привязанности к разным взрослым строятся отдельно, и одной работающей хватает, чтобы модель «на меня откликаются» вообще существовала.
Осмысление задним числом. Это то, что мы разбирали в четвёртой главе: рассказа важнее событий. Человек, сумевший переработать тяжёлое детство, получает надёжную классификацию — а значит, и защиту, которую она даёт.
Отношения во взрослом возрасте. Долгая связь с надёжным партнёром постепенно перестраивает модель. Медленнее терапии, но в ту же сторону.
Половина пострадавших пришла в приют с надёжной привязанностью. С ними произошло ровно то же, что с остальными.
И они вышли с посттравматическим расстройством и тревогой — то есть тяжело, но опознаваемо и излечимо. Без расстройства личности, без диссоциации, без множественных зависимостей.
Надёжная привязанность не защитила их от насилия. Она защитила от того, чтобы насилие переписало их устройство.
Отсюда формулировка, к которой сводится вся глава: привязанность не определяет, что с вами случится. Она определяет, во что это превратится.
Приют как естественный эксперимент
Madonna Manor — не единственный случай, когда история поставила эксперимент, который нельзя поставить намеренно. Есть и другие, и они дополняют картину.
Румынские приюты. После падения режима Чаушеску в начале девяностых обнаружились дома ребёнка, где дети получали еду и медицинский уход, но почти не получали внимания: один взрослый на много детей, кормление по расписанию, никакого индивидуального контакта.
Часть этих детей усыновили в западные семьи в разном возрасте, и это дало то, чего обычно не бывает: возможность сравнить исходы в зависимости от того, когда ребёнок попал в нормальную среду.
Результат оказался чувствительным ко времени. Дети, усыновлённые в первые месяцы, догоняли сверстников почти полностью. Усыновлённые после двух лет — заметно хуже, причём отставание касалось не столько интеллекта, сколько именно отношений: у значительной доли обнаружилось поведение, которое описывают как беспорядочную дружелюбность, — они одинаково шли на руки к кому угодно, включая незнакомых.
Ребёнок, лишённый привязанности, не становится замкнутым и настороженным. Он становится неразборчиво контактным — идёт ко всем.
Логика в этом есть, и довольно жестокая. Избирательность имеет смысл, только если есть кто-то, кого стоит выбрать. Если фигуры нет, механизм работает вхолостую и цепляется за любого.
Что это добавляет к картине. Во-первых, подтверждает, что дело именно в отклике, а не в уходе: еда и медицина там были. Во-вторых, показывает, что окно имеет значение — но не является жёстко закрывающимся: даже дети, усыновлённые поздно, улучшались, просто не полностью.
Оговорка, необходимая для честности: там была не только нехватка отклика, но и общая — мало движения, мало стимулов, плохое питание в некоторых учреждениях. Развести эти влияния полностью невозможно.
Насколько это доказано
Здесь нужна честность, которой не будет в рекламных описаниях метода.
Исследование Madonna Manor — не эксперимент. Это серия судебных экспертиз, случайно оказавшаяся удобной выборкой. Никто не распределял людей по группам, никто не планировал сравнение, размер выборки мал, а сам Браун был одновременно экспертом стороны обвинения — то есть не был слепым наблюдателем.
Всё это ослабляет вывод. Но не отменяет его: слишком уж чистым получилось разделение и слишком хорошо оно согласуется с другими данными. Связь с диссоциацией подтверждена независимо — среди пациентов с диссоциативным расстройством идентичности она обнаруживается примерно у девяноста пяти процентов.
Так что правильная формулировка не «доказано», а «сильно указывает». Разницу между этими двумя вещами мы будем держать в уме всю книгу и подробно разберём в девятнадцатой главе.
Новые слова этой главы
- Чем выборка Madonna Manor отличалась от обычных исследований травмы?
- Что означает коморбидность и почему при комплексной травме диагнозов восемь-девять?
- Сформулируйте главный вывод Брауна о том, что такое комплексная травма.
- Почему самой уязвимой мишенью оказались не самые тревожные дети, а надёжные с избегающими чертами?
- Почему поэтапная терапия травмы вредна при ?
- Назовите три причины, по которым это исследование нельзя считать доказательством.